Actuación ante el parto en una embarazada con sospecha de COVID-19

Mujeres con sospecha / confirmación de COVID-19 y sin síntomas en fase de pródromos

Los síntomas de COVID-19 pueden ser animadas a permanecer en casa (autoaislamiento) en el parto temprano (fase latente) según la práctica estándar.

Asistencia al parto

Una vez iniciado el parto, actuación con equipo multidisciplinario debe ser informado: obstetra, anestesista, matrona, neonatología y equipo auxiliar.

Se deben hacer esfuerzos para minimizar el número de miembros del personal que ingresan a la sala y las unidades deben desarrollar una política local que especifique el personal esencial para escenarios de emergencia.

Una vez valorado el inicio de parto, se debe instalar en una sala de aislamiento ya preparada con anterioridad, y se realiza una evaluación completa materna y fetal para incluir:

• La evaluación de la gravedad de los síntomas de COVID-19. Estado actual de la paciente. Valoración por equipo multidisciplinar.

• Control de constantes maternas incluyendo temperatura, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno. Las observaciones y evaluaciones maternas deben continuarse según la práctica estándar, con la adición de saturaciones de oxígeno. Mantener la saturación de oxígeno> 94%, valorando usar la terapia de oxígeno en consecuencia.

• Monitorización fetal mediante cardiotocografía (CTG) continua.  En dos series de casos chinos, que incluyen un total de 18 mujeres embarazadas infectadas con COVID-19 y 19 bebés (un grupo de gemelos), hubo 8 casos reportados de compromiso fetal. Dado esto tasa relativamente alta de compromiso fetal, la monitorización fetal continua en el trabajo de parto es actualmente recomendado para todas las mujeres con COVID-19. Dada la tasa de compromiso fetal reportada en la serie de casos chinos, la recomendación actual es la monitorización electrónica continua del feto en el trabajo de parto.
• Dada la asociación de COVID-19 con el síndrome de dificultad respiratoria aguda, las mujeres con los síntomas moderados a severos de COVID-19 se debe controlar la entrada y salida de líquidos por hora, dirigidos a lograr un equilibrio neutro de líquidos en el parto, en orden para evitar el riesgo de sobrecarga de líquidos.

El paritorio deberá contar con un sistema de ventilación adecuado y, aunque no es indispensable, siempre que sea posible y se disponga de ella, se recomienda que la atención al parto se realice en una habitación con presión negativa. El personal que atiende al parto debe llevar el equipo de protección individual adecuado, que incluye: gorro, gafas, batas impermeables, guantes y mascarillas FFP2.

Técnicas de alivio del dolor

No hay evidencia de que la analgesia o anestesia epidural o espinal esté contraindicada en estas pacientes.

Se debe recomendar la analgesia epidural antes, o temprano en el parto, a mujeres con sospecha / confirmación de COVID-19 para minimizar la necesidad para anestesia general si se necesita un parto urgente

Valorar el riesgo / beneficio si se utiliza Entonox. Tener en cuenta que existe el riesgo de que el uso de Entonox puede aumentar la aerosolización y la propagación del virus. Por eso, en general, no se recomienda dada la generación de aerosoles que conlleva y la posible diseminación del virus. En caso de uso, el sistema de respiración debe contener un filtro para evitar la contaminación con el virus (<0,05 μm de tamaño de poro).

Las técnicas analgésicas intravenosas con remifentanilo, requieren una vigilancia estrecha y directa por el anestesiólogo y pueden incrementar el riesgo de transmisión al personal, además de aumentar el riesgo de hipoxia en una paciente con neumonía.

Duración del parto

Se debe tomar una decisión individualizada con respecto a acortar la duración de la segunda etapa del parto con parto instrumental electivo en una mujer sintomática que experimente agotamiento o se objetive estado hipóxico.

Vía de parto

Actualmente no hay evidencia para favorecer un modo de nacimiento sobre otro.  La vía y momento del parto deben ser evaluados de forma individual y multidisciplinar. La decisión de realizar un parto por vía vaginal o de una cesárea debe ser evaluada teniendo en mente también el principio de precaución y de protección para el personal que la asiste. En los casos graves, el finalizar el embarazo debe considerarse en función de las semanas de embarazo y de acuerdo con el neonatólogo. La decisión debe ser multidisciplinar.

La cesárea debe ser realizado si está indicado en función de la condición materna y fetal como en la práctica normal.

Cuando se precise un parto por cesárea u otro procedimiento quirúrgico, ponerse EPIs lleva mucho tiempo. Esto puede afectar la decisión. Se debe informar a las mujeres y sus familias sobre esto posible retraso.

Cesárea electiva

Se debe evitar la anestesia general a menos que sea absolutamente necesaria.

Valorar anestesia epidural o espinal según sea necesario y para evitar la anestesia general.

El tratamiento obstétrico del parto por cesárea electiva debe realizarse de acuerdo con la práctica habitual.

Pinzamiento del cordón umbilical

La recomendación actual en España es que, para reducir el riesgo de transmisión vertical, se recomienda el clampaje inmediato del cordón umbilical y evitar el contacto piel con piel. Es una medida de precaución, dada la falta de evidencia.

Piel con piel

Se desconoce si los recién nacidos infectados por SARS-CoV-2 tienen o no más riesgo de complicaciones severas. La posibilidad de transmisión de la madre infectada al recién nacido por las secreciones maternas, hace que se recomiende proteger temporalmente al recién nacido de su madre mientras la madre se considere potencialmente transmisora. La madre debe ser informada de esta decisión.

Los riesgos y beneficios de separar temporalmente a la madre del recién nacido deben ser valorados por la paciente y su equipo tratante conjuntamente. Deben valorarse a partir del estado general materno y la importancia de las primeras horas y días de vinculación de la madre y recién nacido y el establecimiento de la lactancia.

Todo recién nacido de una madre identificada como caso en investigación o confirmado debe considerarse un caso en investigación y debe ser aislado del resto de recién nacidos, en una habitación individual mientras se considere un caso en investigación. Debe limitarse las visitas a una única persona cuidadora (y siempre la misma, normalmente un progenitor sano), facilitándole las medidas de protección adecuadas: bata, guantes, mascarilla, protección ocular.

La decisión de no separar madre y recién nacido, debe ser individualizada, en función de la severidad de la infección, signos y síntomas y de los resultados de los test de laboratorio para el diagnóstico de COVID-19.

Si por algún motivo especial no se pueda separar al recién nacido de su madre, deben considerarse algunas medidas especiales:

• Disponer de ciertas barreras arquitectónicas (p. ej. mamparas…) y colocar al recién nacido a más de 2 metros de distancia de la madre.
• Si la madre debe cuidar del recién nacido y no hay ninguna otra persona que pueda hacerlo, la madre debe usar mascarilla quirúrgica a distancias inferiores a 2 metros y para cualquier manipulación del recién nacido, usar guantes y realizar higiene de manos antes y después de cualquier contacto con el recién nacido.

Lactancia Materna

Partiendo de la premisa de que la lactancia es la mejor alimentación para el recién nacido, no hay datos suficientes para hacer una recomendación en firme sobre el amamantamiento en el caso de mujeres infectadas por COVID-19. Recomendamos leer el artículo Recomendaciones sobre lactancia materna en madres con COVID-19

Alta hospitalaria

El alta de la madre debe seguir las indicaciones de alta de cualquier persona infectada por COVID-19. Para los recién nacidos con pruebas pendientes o con resultados negativos, los cuidadores deben seguir las precauciones generales para evitar la infección del recién nacido por COVID-19.

Puerperio

Recomendaciones generales durante el puerperio:

• Lavado frecuente de manos.
• Al toser o estornudar cúbrete la nariz y la boca con el codo flexionado.
• Evitar tocarse los ojos, nariz y boca ya que las manos facilitan su trasmisión.
• Usar pañuelos desechables para eliminar secreciones respiratorias y tíralo tras su uso.
• Evitar aglomeraciones y transporte público.
• Limitar las relaciones sociales.
• Limitar los viajes.
• Limitar las visitas en hospital y casa durante la epidemia.

Realizar consulta telefónica con la matrona y equipo de AP, salvo que requiera asistencia para retirada de grapas, cuidados postquirúrgicos o complicaciones del puerperio.

En caso de sintomatología, evitar en contacto cercano con otras personas y ponerse en contacto con los servicios sanitarios según las recomendaciones vigentes en la comunidad autónoma.

Bibliografía

1. Documento técnico: Manejo clínico de pacientes con enfermedad por el nuevo coronavirus (COVID-19). Ministerio de Sanidad. 18 de Febrero de 2020.https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos.htm
2. Wang L, Shi Y, Xiao T, et al. Chinese expert consensus on the perinatal and neonatal management for the prevention and control of the 2019 novel coronavirus infection (First edition) Ann Transl Med 2020;8(3):47-55
3. Favre G. et al. Guidelines for pregnant women with suspected SARS-CoV-2 infection. Lancet; March 03, 2020. DOI:https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30157-2
4. Wax Rs, Christian MD. Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus(2019-nCoV) patients. Can J Anaesth. 2020 Feb 12. doi: 10.1007/s12630- 020-01591
5. Schwartz DA, Graham AL. Potential Maternal and Infant Outcomes from (Wuhan) Coronavirus 2019nCoV Infecting PregnantWomen: Lessons from SARS, MERS, and Other Human Coronavirus Infections. Viruses. 2020 Feb 10;12(2). pii: E194. doi: 10.3390/v12020194.
6. Rowlands J, Yeager MP, Beach M, Patel HM, Huysman BC, Loftus RW. Video observation to map hand contact and bacterial transmission in operating rooms. Am J Infect Control. 2014;42(7):698-701. doi:10.1016/j.ajic.2014.02.021.
7. Loftus RW, Koff MD, Birnbach DJ. The Dynamics and Implications of Bacterial Transmission Events Arising from the Anesthesia Work Area. Anesth Analg. 2015;120(4):853-860. doi:10.1213/ANE.0000000000000505.
8. Munoz-Price LS, Bowdle A, Johnston BL, et al. Infection prevention in the operating room anesthesia work area. Infect Control Hosp Epidemiol. 2019;40(1):1-17. doi:10.1017/ice.2018.303
9. Ling L, Joynt GM, Lipman J, Constantin J-Michel, Joannes-Boyau O, COVID-19: a critical care perspective informed by lessons learnt from other viral epidemics, Anaesthesia Critical Care and Pain Medicine (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.accpm.2020.02.002
10. Pérez, M.D., González L.J. 2020. Efectos del SARS-CoV-2 sobre el embarazo y parto. Bilbao, España: Salusplay. Disponible en https://www.salusone.app/explora/descargas/efectos-del-sars-cov-2-sobre-el-embarazo-y-parto—isbn-978-84-16861-95-8 Con acceso el 28-3-2020