Tratamiento de la infección COVID-19 producida por Coronavirus SARS-CoV-2

No existe un tratamiento específico para esta enfermedad hasta la fecha y por lo tanto es fundamental asegurar un tratamiento de soporte precoz. Sin embargo, la OMS ha publicado una guía de recomendaciones de tratamiento fundamentada en la evidencia tras el tratamiento del SARS, MERS-CoV o gripe grave (1), que incluye las siguientes medidas:

1. Iniciar precozmente del tratamiento de soporte a los pacientes con síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), dificultad respiratoria, hipoxemia o shock. 
2. Administrar antimicrobianos empíricos para tratar los posibles agentes etiológicos del SDRA: iniciar dentro de la primera hora de tratamiento especialmente para pacientes con síntomas de sepsis, aunque se sospeche infección por 2019-nCoV. El desescalado o suspensión se realizará en base a los resultados microbiológicos y el curso clínico. 
3. Administrar un inhibidor de la neuraminidasa sólo cuando haya circulación local del virus de la gripe u otros factores de riesgo para gripe, como el antecedente de viajes o exposición a virus de la gripe no estacional. El coronavirus no produce neuraminidasa, por tanto, los inhibidores de neuraminidasa no son efectivos para 2019-nCoV.
4. No administrar corticoesteroides sistémicos de forma rutinaria para el tratamiento del SDRA o de la neumonía viral fuera de los ensayos clínicos, a menos que sean indicado por otra razón. Una revisión sistemática de estudios observacionales que utilizaron corticoesteroides en pacientes con SARS no encontró beneficios significativos en la supervivencia, mientras que su uso sí se asoció a efectos adversos como la necrosis avascular, psicosis y diabetes (2). El uso de corticoides también se ha relacionado con la mayor incidencia de infección y el retraso en la eliminación del virus de las vías respiratorias inferiores (3,4).
5. El tratamiento debe ser adaptado a las condiciones de cada persona y sus comorbilidades.

Existe una serie de tratamientos específicos que están en estudio:

1. Inhibidores de la neuraminidasa: Son medicamentos antivirales químicamente relacionados que inhiben la enzima neuraminidasa viral y actúan contra los virus de influenza A y B.  Hasta la fecha no existen datos disponibles de que sea efectivo en el tratamiento de 2019-nCoV, pero como se ha hecho en otros contextos, dado que estamos en plena epidemia de gripe estacional, se considera que muchos casos sospechosos podrían beneficiarse de este tratamiento (5).  El oseltamivir oral se está utilizado ampliamente para casos sospechosos en los hospitales de China. El ganciclovir y aciclovir no deben utilizarse rutinariamente.
2. Análogos de nucleósidos: Los análogos de nucleósidos son fármacos con estructura similar a los nucleósidos de ADN o ARN víricos y que impiden su replicación dentro de la célula. La ribavirina y favipiravir podrían representar una opción terapéutica frente a 2019-nCoV. La ribavirina inhibe in vitro el crecimiento de virus tanto de ADN como de ARN, tales como mixovirus, paramixovirus, arenavirus, bunyavirus, virus del herpes, adenovirus y poxvirus. El favipiravir ha demostrado su eficacia frente a los virus de la gripe, West Nile, fiebre amarilla, enterovirus y virus de la fiebre del Valle del Rift entre otros. Durante el brote de SARS en 2004, la experiencia en 41 casos clínicos tratados con lopinavir/ritonavir comparados con 111 históricos tratados con ribavirina, mostró grandes diferencias en la evolución clínica adversa (muerte o SADR): 2.4% vs 28.8%, p<0.001, respectivamente (6). Por analogía de ambos virus, este tratamiento podría ser eficaz frente a 2019-nCoV. El remdesivir se está considerando como un medicamento de uso potencial para el tratamiento de2019-nCoV. En la actualidad, se está desarrollado un protocolo de investigación clínica controlada y aleatorizada para la evaluación de su eficacia en pacientes con infección por 2019-nCoVy ya se encuentra registrado (2019-nCoV leve a moderado: NCT04252664; 2019-nCoV severo: NCT04257656).
3. Inhibidores de la proteasa: son un grupo de medicamentos antivíricos que actúan como inhibidores competitivos de las proteasas que utilizan los virus para la ruptura de polipéptidos, dando lugar por lo tanto a viriones alterados que no son infecciosos, evitando de esta forma la multiplicación del virus. La Comisión Nacional de Salud de la República Popular de China en sus directrices de tratamiento está suministrando como terapia antiviral el Interferon-α inhalado (5 millones dos veces al día) y la combinación de lopinavir/ritonavir (400mg/100mg dos veces al día) basados en el amplio espectro antiviral del interferón α y a la actividad in vitro del lopinavir/ritonavir frente a 2019-nCoV. Hasta el momento no se tienen datos de la eficacia clínica de estos tratamientos.
4. Anticuerpos monoclonales: Los anticuerpos monoclonales tienen un buen valor terapéutico para las infecciones virales y podrían llegar a ser medicamentos útiles en la infección por 2019-nCoV.

Otras medidas a tomar durante el tratamiento:

• Las medidas de aislamiento se mantendrán hasta el cese de los síntomas y la obtención de dos resultados de laboratorio negativos en dos muestras respiratorias separadas por al menos 24h.
• En los casos leves en aislamiento domiciliario será suficiente con una muestra negativa tras el cese de los síntomas.
• En los casos clasificados como posibles en áreas con transmisión comunitaria, no se realizará pruebas diagnósticas para el alta.
• En los casos clasificados como posibles en áreas con transmisión comunitaria, no se realizará pruebas diagnósticas para el alta.
• El profesional sanitario asistencial que realice su seguimiento indicará el momento del alta; la recomendación general será permanecer en aislamiento 14 días desde el inicio de los síntomas, siempre que el cuadro clínico se haya resuelto.

Los estándares de tratamiento más aceptados en la mayoría de los hospitales para los procesos respiratorios en el momento actual es: lopinavir/ritonavir + hidroxicloroquina (o cloroquina) + azitromicina o cefalosporina.

Las dosis y vías de administración se pueden ver en el siguiente cuadro desarrollado por el servicio de farmacia del Hospital Universitario de Burgos.

Un tema importante con los tratamientos son las potenciales interacciones medicamentosas que puedan ocurrir. La Universidad de Liverpool actualiza todas las posibles interacciones medicamentosas. Se puede acceder a través de Covid-19 Drug Interactions

Bibliografía

1. World health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected [Internet]. 2020 ene.Disponible en: https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected.
2. Stockman LJ, Bellamy R, Garner P. SARS: Systematic Review of Treatment Effects. PLOSMed [Internet]. 12 de septiembre de 2006 [citado 6 de febrero de 2020];3(9):e343. Disponible en: https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.0030343 
3. Corticosteroids as Adjunctive Therapy in the Treatment of Influenza: An Updated Cochrane Systematic Review and Meta-analysis. -PubMed -NCBI [Internet]. [citado 6 de febrero de 2020]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31743228 
4. Delaney JW, Pinto R, Long J, Lamontagne F, Adhikari NK, Kumar A, etal. The influence of corticosteroid treatment on the outcome of influenza A(H1N1pdm09)-related critical illness. Crit Care Lond Engl. 30 de marzo de 2016;20:75.
5. World health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected [Internet]. 2020 ene.Disponible en: https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected
6. Chu CM, Cheng VCC, Hung IFN, Wong MML, Chan KH, Chan KS, etal. Role of lopinavir/ritonavir in the treatment of SARS: initial virological and clinical findings. Thorax. marzo de 2004;59(3):252-6.